Lingual orthodontic treatment and absolute anchorage to correct an impacted maxillary canine in an adult
Stella Chaushu, Adrian Becker,and Gavriel Chaushu
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134: 811-9
In questo case report viene illustrato il trattamento ortodontico linguale in un paziente con canino mascellare incluso e utilizzo di ancoraggio assoluto. Gli autori spiegano come la combinazione di un’apparecchiatura invisibile e di un sistema di ancoraggio non dentale sia particolarmente utile nei pazienti adulti e possa rendere questo tipo di trattamento più accessibile a un maggior numero di pazienti.
La paziente trattata con questo approccio ha 24 anni e una motivazione di tipo estetico. Presenta una I classe scheletrica, molare e canina con un OVB lievemente aumentato e un OVJ normale, diastema interincisivo e linea mediana superiore lievemente deviata verso sinistra a causa dell’elemento 2.3 in inclusione, mentre il canino deciduo 6.3 è ancora in arcata. Tutti gli altri elementi sono presenti ad eccezione del 2.6 estratto e lo spazio è parzialmemte ridotto a causa del tipping e della mesiorotazione 27 .
L’ortopantomografia evidenzia la presenza del 2.3 in inclusione , inclinato mesialmente e a ridosso della radice del 2.2.
L’elemento è stato diagnosticato in inclusione palatale secondo il metodo di Chaushu e al. in cui un incremento del 15% o più dell’ampiezza del canino incluso in relazione alla larghezza dell’incisivo centrale adiacente indica un’inclusione palatale se la corona del canino incluso è più bassa del 3 apicale della radice dell’incisivo centrale.
Obiettivi
Gli obiettivi del trattamento sono quelli di disincludere il 2.3 correggendo la linea mediana superiore, aprire lo spazio in sede 2.6, ottenere un corretto OVB e migliorare l’esposizione degli elementi anteriori.
In questo caso possono presentarsi due problematiche: L’età della paziente rappresenta un rischio per il canino incluso, che se trazionato ortodonticamente, può muoversi lentamente o non muoversi affatto. Il trattamento può inoltre richiedere un tempo eccessivo utilizzando il protocollo classico per le disinclusioni.
Trattamenti Alternativi
Gli autori elencano i tre possibili trattamenti proposti alla paziente:
1)trattamento ortodontico con esposizione chirurgica dell’elemento incluso e trazione dello stesso con forze leggere per posizionarlo in arcate. Se ha successo, questo approccio rappresenta l’unico che preservi l’integrità dell’elemento.
2) Estrazione del canino incluso e soluzione protesica. Questo approccio è indicato nei casi in cui è la posizione dell’elemento incluso sia particolarmente alta e difficoltosa, pazienti adulti o poco collaboranti. In caso di sostituzione dell’elemento con un impianto è necessario inoltre un innesto osseo. In questo caso il trattamento ortodontico ha l’obbiettivo di creare un sufficiente spazio in sede 2.3 attuando l’uprighting degli elementi adiacenti e richiede un tempo inferiore rispetto alla prima soluzione
3)Reimpianto dell’elemento incluso. Questo trattamento richiede un’attenta estrazione del canino e un riposizionamento nello spazio lasciato dalla rimozione dell’elemento deciduo. E’ un procedimento difficile, un’estrazione atraumatica è indispensabile per il successo dell’autotrapianto. Il vantaggio principale di questa metodica sono i tempi di trattamento considerevolmente ridotti.
E’ stato scelto il piano di trattamento ortodontico-chirurgico (1) e gli autori sottolineano come la scelta della paziente sia stata influenzata dalla possibilità di utilizzare un dispositivo invisibile , e un ridotto tempo di trattamento grazie all’utilizzo dell’ancoraggio scheletrico che permette inoltre di iniziare la disinclusione ancor prima che l’allineamento , il livellamento e l’apertura dello spazio siano ultimati.
Bracket linguali (slot 0.018, Ormco, Glendora, Calif) sono stati bondati nell’arcata mascellare fino ai secondi molari per migliorare la stabilità e l’allineamento anteriore, correggere la deviazione della linea mediana e aprire uno spazio adeguato per il 2.3 e il 2.6.Arco iniziale 0.016 x 0.022- copper NiTi. Esposizione chirurgica e scelta dell’eruzione chiusa poichè è stata dimostrata una migliore prognosi parodontale ed estetica. E’ stato eseguito un lembo a tutto spessore con esposizione della corona del canino ed è stato posizionato e bondato un piccolo bottone con inserita una legatura. Al termine dell’intervento la corona dell’elemento è stata ricoperta dal lembo e una trazione ortodontica metallica è stata applicata con una legatura metallica intrecciata che emerge attraverso il lembo.
Secondo il metodo descritto dagli autori il canino è appartenente al gruppo 2 con radice in posizione corretta ma con la corona orientata mesialmente verso la radice del laterale. Per questo hanno deciso di suddividere la trazione dell’elemento in due momenti:
per prima cosa far erompere la corona dell’elemento palatalmente fino al livello del piano occlusale per allontanarla dalla radice dell’incisivo laterale e successivamente posizionare il canino in arcata. Per ottenere l’estrusione è stata applicata una molla ballista con arco 016 in acciaio con occhiello terminale e quest’ultimo è stato legato allo slot della minivite (spider screw orthodontic implant : lunghezza 11 mm; diametro, 2.3 mm; HDC, Sarcedo, Italy). La minivite è stata posizionata palatalmente allo spazio del 2.6 mancante. La molla è stata attivata in senso verticale dirigendola verso il piano occlusale ed è stata poi legata alla legatura dell’elemento incluso. L’elasticità della molla fa si che questa tenda a tornare alla posizione iniziale cioè verticale verso il piano occlusale trazionando così l’elemento incluso con una forza estrusiva.
La molla ballista è stata attivata due settimane dopo l’inserimento della minivite, anche se questa poteva esser caricata immediatamente. L’elemento incluso è erotto in concomitanza con l’allineamento e il livellamento dell’arcata. L’apertura degli spazi è stata ottenuta con delle molle aperte su filo 0.016 x 0.022 in acciaio. Tre mesi dopo è stata attuata una piccola incisione per eliminare un po’ di spessore di gengiva in prossimità dell’elemento trazionato e un nuovo bottone è stato applicato sulla sua superficie per cambiare la direzione di trazione ed ottenere un tipping buccale puro.
Quando il 2.3 è giunto in prossimità dell’arcata l’elemento deciduo è stato estratto e il permanente è stato ingaggiato in una arco 0.014 nickel-titanio insieme al resto dell’arcata con l’aggiunta di una trazione elastica dalla sua superficie buccale ad un attachment sulla superficie buccale del 2.7.(Fig.9 A)
Successivamente il bottone è stato sostituito con il bracket linguale e si è tornati allo 0.016×0.022 copper-nickel-titanio.
Allo stesso tempo con una molla aperto e un movimento distale del 2.7 è stato ottenuto lo spazio in zona 2.6. (fig. B)
La minivite è stata ora utilizzata per controllare l’ancoraggio con una legatura fino al 2.5 (fig. C)
Il trattamento si è concluso in 19 mesi. E’ stato consegnata una contenzione per l’arcata mascellare con il duplice scopo di mantenere l’allineamento e lo spazio in sede 2.6. Nessun trattamento nell’arcata mandibolare
Gli autori riconoscono che la maggior parte dei clinici preferiscono un approccio vestibolare in virtù di una biomeccanica più semplice. L’utilizzo dell’ancoraggio scheletrico ha però reso i movimenti più semplici anche dal lato linguale.
Un’attenta analisi del risultato finale evidenzia come, per quanto siano stati impressi molti gradi di torque radicolo -vestibolare all’elemento 2.3 per correggerne la sua posizione una volta posizionato in arcata , questi non siano stati sufficienti e si riconosca un’asimmetria con la corona clinica del canino controlaterale. Questo è reso ancor più evidente dalla relativa assenza della bozza canina.
Gli autori ricordano a questo proposito come ci sia spesso un prezzo da pagare nei casi di disinclusione di canini dislocati molto palatalmente in termini di risultati estetici e parodontali . Spesso a fine terapia è possibile che ci sia una recessione gengivale ed una corona clinica aumentata . Questi effetti indesiderati sono stati minimizzati dalla scelta di una procedura chirurgica “chiusa”.
L’utilizzo di un ancoraggio assoluto su minivite è indicato soprattutto nel paziente adulto per evitare effetti indesiderati propri di un ancoraggio dentale e tempi di trattamento eccessivamente prolungati.
In conclusione possiamo affermare come l’utilizzo combinato dell’apparecchiatura linguale e dell’ancoraggio scheletrico abbiamo consentito di effettuare il trattamento del canino mascellare incluso in un paziente adulto che non accetta un’apparecchiatura visibile e tempi di terapia troppo prolungati.
